Фізіологія та фармакологія похідної аптечки

Всім відомо, що більшість туристів абсолютно не розбираються у ліках. Сотні важковимовних назв, сторінки показань, протипоказань, дозувань – чи реально все це вивчити? Не дуже реально, але й не дуже потрібно. Адже в будь-якій пристойній аптечці є список, де все це написано. А що потрібно? Потрібно хоча б у загальних рисах знати, чим відрізняються одні групи препаратів від інших, на що і як вони діють, яка має бути тактика їх застосування. А недостатню конкретну інформацію завжди можна знайти в анотації до ліків, у літературі, в інтернеті.

На цій лекції ми спробуємо продиратися крізь колючки фармакології до розуміння принципів застосування ліків. У путь!

Знеболювальні засоби: що обрати?

Ще ніколи не було філософа, який міг би терпляче зносити зубний біль
У. Шекспір

Анальгін, баральгін, аспірин, парацетамол, еффералган, нурофен, кетанов, вольтарен, кафетін… – у медика, що стоїть перед прилавком в аптеці, паморочиться голова від незліченної кількості знайомих і незнайомих назв. Що спільного між цими ліками та чим вони відрізняються одне від одного? Для початку зауважимо, що слід розрізняти назву діючої лікарської речовини та назву препарату. Кожна фірма-виробник прагне дати свою, нову торговельну назву препарату, який містить давно відому лікарську речовину. Неможливо запам’ятати всі торговельні назви. Але часто ліки зі страшною етикеткою виявляються давніми знайомими, варто прочитати на упаковці діючу речовину. Вище ми навмисно змішали торговельні назви та назви речовин в єдиний клубок, щоб показати плутанину, що виникає. Більше ми так робити не будемо, а використовуватимемо переважно назви діючих речовин, наводячи торговельні назви у дужках.

Більшість перелічених препаратів належать до групи під назвою "нестероїдні протизапальні засоби" (НПЗЗ). Усі НПЗЗ мають єдиний механізм дії – вони пригнічують синтез простагландинів. Простагландини – це речовини, які виробляються в різних частинах організму та виконують надзвичайно багато функцій. По-перше, вони відіграють важливу роль у вогнищі запалення, регулюючи такі його прояви, як біль, температура, почервоніння. Вогнищем запалення є "застуджений" суглоб, "ниючий" зуб – простагландини доставляють масу неприємностей, і НПЗЗ дозволяють дати їм відсіч. При застуді також має місце запалення, і НПЗЗ ефективно знижують температуру. Проте треба розуміти, що ці чудові засоби, усуваючи симптоми, не мають жодного впливу на причину захворювання. Інші функції простагландинів – захист слизової оболонки шлунка від кислоти, що міститься в його просвіті, регулювання згортання крові, тонусу бронхів. З цим пов’язані побічні, тобто небажані ефекти НПЗЗ: розвиток виразки шлунка, збільшення часу кровотеч, можлива провокація астматичного нападу. Поширена легенда про те, що НПЗЗ ушкоджують слизову шлунка лише через те, що потрапляють на неї при прийомі всередину. Існують навіть черевностійкі форми цих ліків, які нібито не викликають виразок. Але, яким би способом не потрапило НПЗЗ в організм, воно все одно через кров дійде до слизової шлунка і зменшить синтез у ній корисних простагландинів – результат зрозумілий. Також простагландини посилюють скорочення матки, тому НПЗЗ можуть затримувати пологи (що, сподіваюсь, не актуально в поході) та ефективно зменшувати біль при менструації (що, на жаль, буває актуальним).

А зараз розберемося у відмінностях між препаратами. Попри загальний механізм дії, існують нюанси. Різні НПЗП по-різному впливають на синтез простагландинів у різних частинах організму.

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) – одне з найпопулярніших НПЗП. Проте зовсім не найкраще. Маючи відносно слабкий знеболювальний та протизапальний ефект, аспірин має виражений вплив на слизову шлунка, може викликати «аспіринову астму». Ця речовина має унікальну особливість – серед усіх НПЗП вона найбільше пригнічує згортання крові. Не будемо вдаватися до механізму цього явища, лише скажемо, що парадоксально, але найбільший вплив на згортання мають малі (125 мг/1 раз на добу) дози аспірину. Що має практичне значення, зокрема й у поході. Наприклад, якщо ми хочемо запобігти закупорюванню тромбами (кров’яними згустками) судин відмороженої кінцівки, слід використовувати саме аспірин і в менших, ніж для знеболювання, дозах.

Анальгін (діюча речовина - метамизол натрію) ще популярніший і, що примітно, ще шкідливіший аспірину. Маючи подібний знеболювальний ефект, він, серед іншого, може спричиняти серйозні порушення в системі крові (в її клітинному компоненті). Тому цей засіб краще викинути з аптечки.

А на що його замінити? Наприклад, на ібупрофен (нурофен) або на кетопрофен (кетона́л). Ці засоби схожі з анальгіном та аспірином за ефективністю, але спричиняють менше побічних ефектів. Кетопрофен можна вводити внутрішньом'язово, якщо немає можливості прийняти всередину (наприклад, при мігрені, що супроводжується нудотою) або якщо хочеться, щоб він подіяв швидше.

Чи існує ідеальний НПЗП, який не мав би побічних ефектів? Намагаючись створити такий засіб, фармакологи розробили так звані селективні інгібітори циклооксигенази-2 (целекоксиб, рофекоксиб (віокс) та ін. ), які швидко здобули популярність. Проте у 2005 році було виявлено, що рофекоксиб збільшує ризик серцево-судинних захворювань, таких як інфаркт міокарда. Тому до цих препаратів ставляться з обережністю [7].

З НПЗП сильніших найбільш поширені диклофенак та кеторолак. У диклофенака (вольтарену) протизапальний ефект виражений у більшій мірі, ніж знеболювальний. Тому він добре підходить для запалених суглобів, розтягнутих зв’язок, сухожиль – надмірне "розгуляне" запалення призводить до пошкодження цих структур. Диклофенак відносно виражено впливає на слизову оболонку шлунка, тому його краще застосовувати місцево у вигляді гелю або мазі. У кеторолака, навпаки, більше виражений знеболювальний ефект. Кеторолак (кетанов) – один із найсильніших ненаркотичних знеболювальних засобів. У формі розчину для ін’єкцій він дуже корисний у похідній аптечці. На жаль, у цього засобу яскраво виражений не лише знеболювальний ефект, але й шкідливий вплив на слизову оболонку шлунка. Тому не рекомендують робити ін’єкції кеторолака довше, ніж 5 днів поспіль.

З найпопулярніших засобів ми ще не назвали парацетамол, або ацетамінофен (ефералган, панадол), і це не випадково. Парацетамол – це не НПЗП: він пригнічує синтез простагландинів лише в головному мозку та не має протизапального ефекту. За знеболювальним і жарознижувальним ефектом парацетамол схожий на анальгін та аспірин. З побічних ефектів він безпечніший за них і тому цілком прийнятний для застосування. Однак слід пам’ятати, що добова доза парацетамолу (4 грами) в жодному разі не повинна перевищуватися, інакше можливе важке ураження печінки. Справа в тому, що цей лікарський засіб в організмі переробляється на токсичний продукт; якщо його небагато, то токсин швидко нейтралізується та не має шкідливої дії. Але, варто перевищити дозу, і, не встигнувши нейтралізуватися, отрута пошкодить печінку.

Отже, ми закінчили з НПЗЗ та подібними засобами. Їх об’єднують під назвою «ненаркотичні анальгетики». Хоча ми-то тепер вже знаємо, що НПЗЗ – це не просто анальгетики, а й протизапальні, жарознижувальні та антикоагулянти. Тут я хочу розглянути спазмолітичні засоби, тому що їх часто продають у вигляді сумішей з ненаркотичними анальгетиками. Спазмолітики розслаблюють гладку мускулатуру – волокна, які скорочують стінки сечоводів, жовчних канальців, матки, судин та ін. органів. Тому їх використовують при нирковій та печінковій колік, болючих менструаціях, чинять незначний вплив на артеріальний тиск (знижують його). Найчастіше застосовують папаверин (його суміш з анальгіном – баралгін) та дротаверин (Но-Шпа).

Окрім спазмолітиків, ненаркотичні анальгетики часто змішують і з іншими ліками - кофеїном, вітаміном С, протикашльовими засобами, речовинами, що зменшують "закладеність" носа, тощо. В результаті на прилавках з'являється безліч таких сумішей, як Колдрекс, Фервекс, Каффетин, Панадол екстра... Останні два препарати містять парацетамол та кодеїн - слабкий наркотичний анальгетик, який посилює ефект парацетамолу і має протикашльову дію. І тим не менше продаються без рецепта: співвідношення парацетамол:кодеїн настільки велике, що у потенційного наркомана печінка відімре набагато раніше, ніж виникне ейфорія.

У важких випадках ненаркотичних анальгетиків буває недостатньо. Наприклад, перелом стегна вже не зняти болем навіть кеторолаком. Попри те, що у разі серйозної травми наявність наркотичних засобів може бути критичною для прогнозу, ми їх детально не розглядатимемо, оскільки вони нам недоступні. Основна група наркотичних анальгетиків – це опіати. До них належать морфін, промедол, буторфанол (стадол) та ін. Такий відомий засіб, як трамадол, належить до опіатидів, але має відносно слабкий знеболювальний ефект, порівняний із таким у кеторолу. Якщо у вашій аптечці все-таки є опіати, майте на увазі, що вони пригнічують дихання (меншою мірою це стосується трамадолу)! Тому вони протипоказані в разі, якщо й так вже є пригнічення свідомості, наприклад, у разі черепно-мозкової травми. Ще один потенційно небезпечний ефект опіатидів – розширення периферичних судин, яке в ситуації шоку може призвести до його поглиблення.

Краще за все у разі серйозних травм використовувати місцеву анестезію. Переваги очевидні: ефективно знімається біль, а побічні ефекти мінімальні. Недоліки теж очевидні – треба вміти користуватися місцевими анестетиками, знати, куди й як їх вводити. Найбільш розповсюджені новокаїн та лідокаїн, але нам більше підходить бупівакаїн – ефективний і тривалий за дією засіб. Пам’ятайте, що на місцеві анестетики буває алергія – варто дізнатися в усіх учасників походу, чи немає у них небажаної реакції на новокаїн (якщо учасник лікував зуби у стоматолога і жодних проблем не було, її, найімовірніше, немає).

Недаремно ми поставили тему знеболювання на перше місце. Справа навіть не лише в тому, що у будь-якому поході анальгетики — це одна з найпопулярніших груп ліків. Адекватно купирувати біль – це один із небагатьох способів дійсно допомогти потерпілому, який зазнав серйозних травм.

Серце, судини та наші скромні можливості.

Деякі ліки небезпечніші за самі хвороби
Сенека

Серцево-судинна система – це, як не важко здогадуватися, серце та судини. Коротко нагадаємо те, що, можливо, не всі пам’ятають зі школи. Кров у організмі людини є універсальною системою для транспорту речовин. Для нас найважливіше, що з кров'ю з легень переноситься до всіх інших органів життєво необхідний кисень. Судини виконують функцію "водопроводу" для крові, а серце – "насоса", який приводить її в рух. Від серця відходять судини, які називаються артеріями, у міру наближення до органів вони все більше і більше розгалужуються, переходячи у все більш і більш дрібні судини та, зрештою, закінчуються в органах найтоншими "трубочками" – капілярами. Кров із капілярів збирається у судини, які ведуть до серця – вени. А тепер доведеться ускладнити картину. Річ у тім, що в серцево-судинній системі є два круги: великий і малий. Спочатку серце відправляє кров у малий круг: артеріями вона йде до легень, де насичується киснем, венами повертається до серця. Потім ця кров надходить у великий круг: артеріями вона прямує до органів, які забирають кисень, венами – назад до серця. А потім кров знову відправляється в малий круг. Власне, початку і кінця тут немає.

Як ми можемо спостерігати за роботою серцево-судинної системи? З усього різноманіття показників, що її характеризують, в поході можна виміряти найкраще два: пульс і тиск. З пульсом все більш-менш зрозуміло: якщо не заглиблюватися в нюанси, можна сказати, що, відчуваючи пульс, ми помічаємо, як скорочується серце. З тиском трохи складніше. Від чого він залежить? Одразу зазначимо, що аналогія між серцево-судинною системою та водопроводом далеко не повна: судини – це не просто "труби", їхні стінки можуть скорочуватися і розширюватися. В результаті змінюється артеріальний тиск. Крім того, тиск залежить від кількості крові (до речі, в нормі її близько 5 літрів) та від того, наскільки ефективно скорочується серце.

Як можна впливати на роботу серцево-судинної системи? Можна зменшувати або збільшувати об’єм крові, розширювати чи звужувати судини, стимулювати скорочення серця. На цьому, звісно, можливості не вичерпуються, але нічого іншого в умовах походу, як правило, не використовується. Ситуації, при яких об'єм крові хочеться збільшити (це стан називається гіповолемія), це, насамперед, кровотечі. Як його збільшити? Відповідь проста – влити рідину в судинне русло. Але, на жаль, на практиці це зробити вже не так просто. По-перше, очевидно, що не можна лити в кров воду з калюжі чи навіть із гірської річки, для цього потрібні спеціальні розчини. І ці розчини доведеться тягнути на спині! По-друге, щоб їх влити, потрібно вміти вводити препарати у вену. І все ж варто подумати про включення кровозамінників до похідної аптечки, оскільки вони бувають незамінними у гострих ситуаціях. За співвідношенням ефект/вага вигідніші так звані колоїди – розчини, які здатні "виманювати" рідину з навколишніх тканин у судини. Колоїдів існує безліч, але більшість із них продається у скляній тарі, що дуже незручно. У чудовій легкій пластиковій упаковці можна зустріти, наприклад, один із найсучасніших колоїдів Волювен.

Протилежним ефектом володіють сечогінні препарати. Ці препарати стимулюють нирки до виведення рідини, внаслідок чого зменшується кількість крові. Найчастіше у похідній аптечці зустрічається фуросемід (лазикс) – один з найсильніших сечогінних засобів. Навіщо потрібні ці засоби? Коли серце не справляється зі своєю роботою, буває корисно цю роботу зменшити. А чим менше крові, тим легше її перекачувати. Тому сечогінні широко застосовуються у випадку так званої серцевої недостатності. Але в поході такі ситуації виникають досить рідко. Інша ідея полягає в тому, щоб застосовувати сечогінні при набряках. Логіка проста: набряк – це багато води, значить при набряку потрібно виводити воду. Проте, нажаль, пряма та яскрава логіка не завжди призводить до вірних висновків. Бо не все так просто, набряки бувають різні. Якщо набряк викликаний серцевою недостатністю, сечогінні будуть ефективні. Якщо ні – необов’язково. Нас передусім цікавлять висотні набряки легень та мозку. На жаль, щодо лікування цих станів немає жодних доказових даних. Тому доводиться будувати всі рекомендації на аналогіях та на фізіологічних міркуваннях. Слід розуміти, що сечогінні, знижуючи кількість крові, погіршують доставку кисню до тканин. А причина висотних набряків – якраз нестача кисню. Тому обґрунтованість застосування фуросеміду при висотних набряках оскаржується. Наразі робити це не рекомендують [2]. Зустрічаються й інші ідеї щодо застосування сечогінних у поході, зокрема пропозиції використовувати їх при черепно-мозковій травмі для профілактики набряку мозку. Але фуросемід та подібні йому засоби хитро впливають на вміст води в мозку, і, зрештою, їхня ефективність щодо зменшення її кількості є щонайменше невелика [13]. Ми пропонуємо, керуючись передусім принципом "не зашкодь", не використовувати сильнодіючі препарати, не будучи впевненими, що в цьому є необхідність. І, тим більше, не маючи можливості скоригувати їхні потенційні побічні ефекти. Вам вирішувати, брати чи не брати у свою аптечку фуросемід, але, якщо візьмете, використовуйте з великою обережністю. Зменшення об’єму крові – це в переважній більшості випадків "погано", а при кровотечі (яким супроводжується практично будь-яка травма) – просто абсолютно неприпустимо!

До сечогінних засобів також відноситься ацетазоламід (діакарб). Але нас цікавить не його сечогінний ефект, який є досить незначним. Цей препарат, вочевидь, один із небагатьох дійсно ефективних для профілактики та лікування гострої гірської хвороби. Про це ми детально говорили або говоритимемо на лекції з висотної медицини, зараз же зробимо лише невелике відступлення щодо медикаментозного аспекту адаптації до висоти. Існує безліч засобів, які пропонують використовувати для полегшення процесу акліматизації [14]. Для кожного з них існує пояснення, чому це чудова речовина допомагає організму пристосовуватися до висоти. Але лише для 2-3 із них – ацетазоламіду, дексаметазону (про нього ми ще поговоримо) та, за деякими даними, екстракту Гінко (така реліктова рослина), існують обґрунтовані дослідження на людях, що підтверджують їхню ефективність [5]; в одній роботі показано ефективність вітамінів [1]. Що, втім, не означає, що всі інші засоби неефективні, можливо, просто до них ще не дійшли руки. Що ж робити бідному похідному медику? Тут є два підходи: творчий і скептичний. Дехто з ентузіазмом наповнює аптечку адаптогенами (О. Янчевський), а дехто називає всі ці засоби "середньовічним мракобіссям" (А. Долінін). Обирайте самі, який підхід вам більше до вподоби.

Отже, ми поговорили про те, як можна впливати на об’єм крові. Другий спосіб втрутитися в роботу серцево-судинної системи — це медикаментозне змінення тонусу судин, тобто, говоря більш зрозумілою мовою, їх розширення чи звуження. Засобів, що впливають на тонус судин, дуже багато, і ми не маємо ні можливості (до речі, й бажання) систематично їх описати. Тому ми розповімо лише про окремі препарати. Почнемо з засобів, які розширюють судини. У будь-якій аптечці першої допомоги напевно знайдеться нітрогліцерин. Ця речовина здатна швидко й ефективно розширювати судини, і тому застосовується при стенокардії. Що таке стенокардія? При звуженні або закупоренні живлячих серце судин йому починає бракувати кисню. Поки навантаження на нього мінімальне (наприклад, людина спить), серцю багато кисню і не потрібно. Але як тільки потреба в кисні зростає (людина побігла), м'яз серця починає гостро відчувати його нестачу. Це проявляється характерним стискаючим болем за грудиною. Такі епізоди, звісно, не властиві здоровому серцю і переважно зустрічаються у людей похилого віку. Тому в поході стенокардія не дуже ймовірна, хоч і можлива. На щастя, частіше за все біль в області серця виникає з інших причин. І все ж про стенокардію не можна забувати. Бо якщо при цьому стані не надати своєчасну допомогу, може розвинутись інфаркт міокарда. Суть полягає в тому, що клітини не можуть довго жити без кисню і, якщо не відновлюється його приток, гинуть. Як відновити постачання серця киснем?

Ви, напевно, вже здогадалися, куди веде нитка міркувань: тут нам саме час і потрібен нітрогліцерин, який розширює судини! Коли судини в організмі розширені, серцю легше перекачувати кров цими широкими "трубами", крім того, розширюючи судини, які живлять саме серце, нітрогліцерин забезпечує кращу доставку кисню. Це ліки важливо правильно застосувати: по-перше, таблетку або капсулу слід класти під язик, по-друге, приймати її потрібно сидячи. Бо нітрогліцерин, розширюючи периферійні судини, викликає відтік крові від мозку; у вертикальному положенні, коли проти кровопостачання мозку найбільше працює сила тяжіння, цей ефект особливо виражений. В результаті, прийнявши нітрогліцерин стоячи, можна впасти! У горизонтальному положенні він менш ефективний. Нітрогліцерин швидко всмоктується і швидко діє. Якщо через кілька хвилин після прийому таблетки ефект не настав, значить, він і не настане – у цьому випадку потрібно прийняти ще одну таблетку. Якщо, попри багаторазове застосування нітрогліцерину, біль не проходить, тут є два варіанти: або це була не стенокардія, а біль іншої природи, або, попри всі наші зусилля, нестачу кисню усунути не вдалося. Другий стан називається гострим коронарним синдромом (особливим випадком є інфаркт міокарда, уточнити діагноз в умовах походу неможливо). У цьому випадку біль дуже сильний і його треба купувати. На жаль, ненаркотичні анальгетики тут мало ефективні, найкращий засіб – це морфін. Крім того, слід дати аспірин (160-325 мг), це пов’язано з його протизсідальним ефектом, його застосування зменшує смертність на 25%! Прийом нітрогліцерину слід продовжувати (0,4 мг кожні 5 хвилин). Але головне, постраждалого треба спускати, і чим швидше, тим краще! По-перше, потрібна кваліфікована медична допомога, по-друге, потрібен кисень, якого на висоті, як відомо, мало.

Кілька слів про валекордин. Теоретично він, подібно до нітрогліцерину (лише за допомогою іншого механізму), може розширювати судини серця. На практиці цей препарат має дуже слабкий, практично нульовий ефект. Проте, маючи виражений приємний смак, він буває корисним в аптечці як психотерапевтичний засіб.

Недостатнє кровопостачання може вражати будь-який орган, а не лише серце. На холоді від недостатнього кровопостачання починають мерзнути руки, ноги, кінчик носа, мочки вух – найбільш віддалені від центру організму частини тіла. Механізм виникнення обморожень такий: перша реакція організму на потрапляння в холодне середовище (наприклад, при виході з намета) – це розширення судин у найбільш вразливих до морозу місцях. В результаті спочатку руки без рукавичок, обличчя червоніють: до них припливає кров. Оскільки кров гаряча, вона зігріває ці частини тіла і не дає їм замерзнути. Але через деякий час може наступити друга фаза реакції на холод – звуження раніше розширених судин. Справа в тому, що кінцівки, мочки вух, кінчики носа, щіки – це не найголовніші органи. І якщо заради того, щоб їх зігріти, доводиться жертвувати температурою крові, яка надходить до серця, мозку та інших життєво важливих органів, такий компроміс є неприйнятним. Тому в умовах поганої адаптації до холоду доводиться жертвувати найменш цінними і звужувати судини в кінцівках – так і виникають обмороження. Не дивно, що для їх профілактики часто пропонують використовувати судинорозширювальні засоби, найбільш популярними з яких є спирт етиловий та трентал. Дійсно, вони розширюють у числі інших судини в кінцівках і можуть попередити їх обмороження. Але такий підхід дуже небезпечний, і ви вже напевно можете здогадатись, чому. Класичний приклад – це замерзання п’яниці в заметах. Після вживання алкоголю на морозі спочатку він відчуває приємне тепло в усьому тілі, але незабаром це відчуття проходить і змінюється сонливістю – людина починає замерзати: тепло було витрачено марно на зігрівання кінцівок, і зрештою для підтримки життя його не вистачило. Точно так само в поході використання судинорозширювальних засобів на морозі може призвести до загального переохолодження. Інша справа – в умовах теплого намета. Для зігрівання постраждалого, доставленого в тепле приміщення, можна використовувати трентал. Спирт гірший за нього, оскільки має більшу кількість відомих побічних дій.

Засоби, що розширюють судини та/або знижують тиск іншим способом, застосовують при артеріальній гіпертензії, тобто у випадку підвищеного артеріального тиску. Їх дуже багато, і підбір такого ліків – надзвичайно складне завдання. Тому ми навіть не будемо зупинятися на цих засобах: якщо хтось із групи страждає на такий недуг, перед походом йому слід проконсультуватися зі своїм лікуючим лікарем і щодо лікарської терапії слідувати його вказівкам. Оскільки вже згадали про засоби, що знижують тиск, зауважимо, що один із них, ніфедипін, має бути у похідній аптечці з певної причини: він застосовується при висотному набряку легень (розширює судини в легенях) [2].

У багатьох переліках похідних аптечок майже перше місце відводять таким препаратам, як кофеїн, нікетиамід (кордиамін), сульфокамфокаїн. Ці засоби називаються аналептики і стимулюють роботу серцево-судинної та дихальної систем. При цьому основний механізм їхньої дії — це активація центру головного мозку, відповідального за ці життєво важливі функції. Можна зустріти рекомендації щодо застосування цих засобів майже при всіх гострих станах. Обґрунтовують це приблизно так: якщо організму погано, значить щось у ньому погано працює, а значить його треба "підштовхнути". Але, як правило, сам організм дбає про те, щоб "підштовхнути" те, що потрібно, коли потрібно і як потрібно, і наше втручання тут абсолютно зайве. Всього, чого ми досягаємо призначення аналептиків, це збільшення споживання кисню мозком, а адже кисню у гострих ситуаціях зазвичай і так не вистачає! Погоджуюсь, єдиний випадок, коли від цих засобів може бути користь — це зігрівання замороженої людини: від холоду робота центрів у головному мозку пригнічується і внаслідок цього порушуються життєво важливі функції. Хоча підшкірне введення, наприклад, кордиаміну людині, яка виплутувалась із лавини або з гірської річки, не дасть взагалі ніякого ефекту. Адже під шкірою в такому випадку кровотік практично нульовий (дрібні судини звужені від холоду), і препарат навряд чи піде значно далі шкіри. Загалом, можна, звісно, взяти ці засоби з собою в аптечку, але можна й не брати, і від цього мало що зміниться на гірше.

Отже, для впливу на роботу серцево-судинної системи існує безліч засобів, і простір для їх використання у поході великий. Проте, вирішуючи, чи давати хворому черговий ліки, слід керуватися передусім принципом "Не зашкодь!".

Антимікробні засоби: «життя проти життя»

Через тернії до зірок

Антибіотики – це особливі ліки. Їх дія спрямована не на системи організму людини (макроорганізму), а на мікроорганізми, які можуть оселитися в макроорганізмі. Чому ми говоримо "антибіотики", а пишемо у назві "протимікробні засоби"? Чи означають ці поняття одне й те саме? Чи є антибіотиками, наприклад, сульфаніламіди? Тут є термінологічна тонкість. Протимікробними називають усі речовини, які вбивають або сповільнюють розмноження мікроорганізмів (до мікроорганізмів належать бактерії, простейші, гриби та віруси). Існують протимікробні засоби невибіркової дії – антисептики, про них ми говорити не будемо – і вибіркової дії. Антибіотиками за традицією прийнято називати лише ті протимікробні засоби вибіркової дії, які отримують (чи раніше отримували) природнім шляхом (наприклад, з плісняви). Тому, наприклад, стрептоцид, який по суті нічим не відрізняється від антибіотиків, антибіотиком не називають, оскільки синтезується штучно. Також формально не є антибіотиком популярний препарат ципрофлоксацин (цифран, ципролет). Звісно, бактерії цього не знають і їм абсолютно байдуже, як називають фармакологи речовину, яка їх вбиває. Але ми говоримо все це для того, щоб слухач розумів, що до застосування тих самих сульфаніламідів належать усі ті правила, які стосуються антибіотиків.

А що це за особливі правила?

Тепер від загальних принципів перейдемо до конкретних препаратів. Першими антибіотиками були бензилпеніциліни, які здійснили революцію в медицині. Проте, будучи ефективними півстоліття тому, нині вони з уже зрозумілих вам причин втратили ефективність. Пеніциліни можуть викликати алергію, тому, якщо збираєтеся їх застосовувати, обов’язково спитайте у пацієнта, чи не було в нього алергічних реакцій на антибіотики. Але загалом ці препарати досить безпечні, і це їхня перевага. А щодо ефективності, то існують синтетичні аналоги бензилпеніцилінів, такі, наприклад, як ампіцилін та амоксицилін, і вони ефективніші. Ампіцилін гірше всмоктується в кишечнику і може застосовуватися при кишкових інфекціях (про кишкові інфекції ми ще поговоримо). Амоксицилін особливо ефективний у поєднанні з речовинами, які перешкоджають бактеріям його розщеплювати. Такі препарати – амоксиклав, аугментин, незважаючи на солідну ціну, – цілком гідні кандидати до похідної аптечки.

Вони подібні за механізмом дії до пеніцилінів цефалоспоринів. Ці антибіотики легко впізнати за назвою: цефазолін, цефаклор, цефтріаксон, цефіксим. Наразі синтезовано 4 покоління цефалоспоринів. За винятком препаратів І покоління (цефазоліну), цефалоспорини мають непоганий спектр дії. На жаль, більшість із них можна застосовувати лише у вигляді ін’єкцій (парентерально). Виняток становлять цефаклор та цефіксим. З парентеральних цефалоспоринів для нас найбільш зручний цефтріаксон, оскільки застосовується один раз на добу і його можна вводити внутрішньом’язово. Лише майте на увазі, що він продається у вигляді порошку (оскільки у вигляді розчину швидко руйнується) – запасіться 1% розчином лідокаїну для розведення (використовують лідокаїн, а не просто фізрозчин, оскільки введення болюче). І ще, враховуйте, що пеніциліни та цефалоспорини схожі не лише за механізмом дії, і якщо у пацієнта є алергія на пеніциліни, то з великою ймовірністю може бути реакція і на цефалоспорини.

У похідних аптечках часто можна побачити ампули гентаміцину. Цей антибіотик належить до аміноглікозидів. Гентаміцин зручний тим, що його не треба розводити, можна вводити внутрішньом'язово. До того ж ціна у нього доволі скромна. Крім того, показано, що якщо добову дозу аміноглікозидів вводити не дробово – кілька разів на день частинами, а один раз на добу одразу, то від цього ефективність лише збільшиться, а побічні ефекти будуть менші. Тому гентаміцин досить зручний у застосуванні. Проте аміноглікозиди мають порівняно серйозні побічні ефекти: вони токсичні для нирок, можуть спричинити незворотне ушкодження органів слуху та рівноваги. До того ж спектр їх дії радше підходить для застосування в лікарнях (там особлива флора). Чи брати їх до своєї аптечки – вирішувати вам. Але якщо все-таки вирішите взяти, знайте, що гентаміцин – не найсучасніший варіант, є аміноглікозиди ефективніші, наприклад, амікацин.

Ми вже згадували доксициклін. Він дешевий і ефективний, застосовується перорально (всередину), однак викликає виражені порушення нормальної мікрофлори (обов’язково поєднувати з протигрибковими засобами), є токсичним для печінки. Разом із тетрациклином доксициклін належить до тетрациклинів. Ви, напевно, чули про тетрациклинову очну мазь. Очну мазь з антибіотиком варто мати в аптечці, особливо якщо у групі є люди, які носять контактні лінзи, і тетрациклінова цілком підходить для цієї ролі.

Ще токсичніший за тетрацикліни левоміцетин (хлорамфенікол).Левоміцетин – це ефективний антибіотик, але його застосування обмежене, оскільки він може суттєво впливати на систему крові, викликаючи, серед іншого, анемію, що особливо неприємно на висоті. У похідній аптечці для нього є лише одне місце – мазь для місцевого застосування!

Наступна група антибіотиків, що становить для нас інтерес, — це макроліди, які широко застосовуються при інфекціях дихальних шляхів. Найвідоміший макролід — еритроміцин, але нам найцікавіший не він, а азитроміцин (сумамед). Сумамед призначають всередину 1 раз на добу протягом трьох днів, у чому й полягає його зручність. Але він коштує досить дорого.

Наостанок, закінчуючи з антибіотиками, перед тим, як перейти до синтетичних протимікробних засобів, хочеться розповісти про "найкращі з найкращих" - карбапенеми. Ця група антибіотиків діє практично на всі мікроорганізми, за рідкісним винятком. Але саме з цієї причини їх намагаються застосовувати якомога рідше: їх бережуть для тих випадків, коли ніщо більше не допомагає. Найбільш поширені іміпенем (тієнам) та меропенем (мероне́м). Останній ефективніший, але його можна вводити лише внутрішньовенно. Тієнам можна вводити і внутрішньом’язово. Мабуть, було б непогано мати карбапенеми в резерві на крайній – і лише на крайній! – випадок (наприклад, розлитий перитоніт при неможливості швидкої евакуації). Але однозначно, що малим вагою та об’ємом тут не обійтися, так само й ціною. Тому це радше варіант для аптечки зборів, яка одна на кілька груп і лежить у базовому таборі.

Тепер перейдемо до синтетичних засобів. Насамперед слід зазначити сульфаніламіди. До них належать такі відомі препарати, як стрептоцид, сульфацил-натрій (альбуцид), фталілсульфатіазол (фталазол), сульфагуанiдин (сульгiн). І знову хочеться підкреслити, що сульфаніламіди по суті не відрізняються від антибіотиків, і неприпустимо ковтати стрептоцид нарівні з льодяниками від кашлю при застуді, а фталазол та сульгiн - нарівні з активованим вугіллям при діареї. Сульфаніламіди, як і бензилпеніциліни, будучи винайдені давно, нині втратили колишню ефективність. Але не втратили побічних дій – порушення функції нирок, печінки та системи крові, а також високої алергенності. Тому в похідній аптечці ніша для них досить обмежена – це місцеве застосування у вигляді очних крапель (альбуцид) і у вигляді засобів, які не всмоктуються в кишечнику (фталазол та сульгiн, до цього питання ми ще повернемося).

Ефективність сульфаніламідів значно підвищується, якщо комбінувати їх з іншими речовинами. Такий препарат ко-тримоксазол, відомий під назвою "бісептол". Його форма випуску – таблетки, широкий спектр дії та ціна роблять його можливим кандидатом до похідної аптечки, але побічні ефекти не роблять його привабливим. Варто знову ж таки розуміти, що, хоч бісептол і не антибіотик, але перед тим, як почати його приймання, слід подумати не менше, ніж перед тим, як пити, наприклад, сумамед.

Ще один цікавий протимікробний засіб — метронідазол. Він цікавий тим, що, на відміну від перелічених вище засобів, діє не лише на бактерії, а й на найпростіших. Тож, якщо ви в Азії вип’єте воду з лямбліями, для виправлення наслідків цієї помилки метронідазол буде незамінним. Метронідазол можна приймати у вигляді таблеток. Але враховуйте: його застосування не можна поєднувати з вживанням алкоголю! Метронідазол пригнічує фермент, що інактивує ацетальдегід – речовину, яка викликає похмілля. Наслідки – аж до смерті!

І нарешті, ми наближаємося до одного з найпопулярніших похідних антибіотиків — ципрофлоксацину (цифрану, ципролету тощо). Він належить до фторхінолонів – відносно безпечної та ефективної групи препаратів. На жаль, ципрофлоксацин використовується так широко, що вже помітно втратив ефективність. Справа в тому, що в нашій країні використовується багато неякісних препаратів, у які "не додають" ципрофлоксацин. А наслідки використання низьких доз антибіотиків ви вже знаєте. Тому насторожує любов туристів до цього препарату. У даному випадку принцип "старий, добрий" непридатний. Крім того, при респіраторних захворюваннях (тобто захворюваннях дихальної системи), які часто трапляються в поході, ципрофлоксацин часто мало ефективний. У цього антибіотика є схожі на нього, але новіші та ефективніші, хоч і менш відомі, і як наслідок, менш "зіпсовані" "родичі", наприклад, левофлоксацин (таванік), моксифлоксацин (авелокс). Вони, на відміну від ципрофлоксацину, ефективні при захворюваннях дихальної системи, зокрема при пневмонії. Але, як і більшість нових препаратів, вони дорогі. Перевага ж ципрофлоксацину у тому, що він є препаратом вибору при кишкових інфекціях (про них ми поговоримо, коли будемо обговорювати ліки, які впливають на травну систему). Фторхінолони можна застосовувати як ентерально, так і внутрішньовенно. В експериментах на щурах було показано, що фторхінолони порушують утворення хрящової тканини. Тому дітям їх застосовують лише за життєвими показаннями, тобто тоді, коли нічого іншого не допомагає, а втрачати вже нема чого. Хоча в рідкісних випадках, коли фторхінолони все-таки застосовувалися у дітей, впливу на хрящову тканину не спостерігалося.

Ну що ж, ми розглянули основні для нас групи протибактеріальних антибіотиків. Кілька слів про протигрибкові засоби. Найімовірніше, вони не знадобляться в поході, і їх варто брати лише якщо у когось із учасників є грибкові захворювання. Широко відомий ністатин не всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Щодо противірусних засобів, то в поході використовують лише ацикловір (зовіракс) місцево при герпесі.

Все. Ми закінчили з протимікробними засобами. Їх, звісно, значно більше, ніж ми розглянули, але якщо ви будете знати хоча б це, буде вже чудово. Не варто впадати у відчай через великий обсяг інформації. Реально в похідній аптечці зазвичай присутні 1-2 антибіотики, вибір яких залежить від особистих уподобань медика. Дуже бажано мати антибіотики і в пероральній, і в парентеральній формі. До того ж зручно мати одне й те саме засіб у вигляді різних форм, тоді можна по мірі зміни ситуації переходити з однієї на іншу. Також незамінні мазі з антибіотиками для місцевого застосування.

І наостанок. Незважаючи на всі обмеження щодо застосування антибіотиків та їхні небажані ефекти, слід розуміти, що в поході часто ситуація може бути дуже гострою. І на великій висоті, у серці гір, звідки практично неможлива евакуація, навіть банальна застуда може бути показанням до призначення антибіотиків.

Засоби, що впливають на травну систему

У випадку великих негараздів я відмовляю собі у всьому, крім їжі та пиття.
Оскар Вайлд

Відразу зазначимо, що не розглядатимемо ліки, які потрібні для лікування хронічних захворювань. З тими, хто їх має, потрібно розбиратися індивідуально. Адже в базовій аптечці неможливо передбачити все, бо кількість захворювань безкінечна, а об’єм аптечки обмежений. Усього неможливо, але щось можна і треба. По-перше, обов'язково слід розраховувати на діарею різної етіології, особливо якщо ви їдете в Азію. По-друге, на висоті їжа дуже погано перетравлюється, а під час спуску вниз, у цивілізацію, перетравлюється ще гірше, оскільки її стає у кілька разів більше.

Ліки, які застосовуються при діареї, усім відомі: це адсорбенти (активоване вугілля, поліфепан, смекта…), лоперамід (імодіум) – симптоматичний засіб. Ми ж хочемо детальніше зупинитися на питанні антибіотикотерапії. Насамперед варто підкреслити, що антибіотики – це засіб лікування інфекції і, якщо діарея спричинена не мікроорганізмом, вони марні. Як відрізнити інфекцію від звичайного отруєння – читайте, наприклад, Долинина. При лікуванні кишкової інфекції логічно використовувати антибіотики, які не всмоктуються в травній системі – це фталілсульфатіазол (фталазол), сульфагуанідін (сульгін). Якщо пам’ятаєте, вони належать до сульфаніламідів. Але, як ми вже казали, сульфаніламиди нині не надто ефективні. І в сучасних умовах препарат вибору при харчових токсикоінфекціях – це ципрофлоксацин. Також з цією метою може використовуватися ампіцилін. Що обрати, вирішувати вам, але враховуйте, що діарея не надто безпечна: спричинене нею зневоднення в умовах великого фізичного навантаження та акліматизації до висоти різко послаблює організм.

Ще один важливий момент у лікуванні харчових інфекцій стосується використання лопераміду. Необхідно розуміти, що цей засіб — суто симптоматичний і не має жодного лікувального ефекту. Більше того, перешкоджаючи виведенню токсинів, він може сприяти їх всмоктуванню в кров та, як наслідок, погіршенню стану організму. Тому лопераміду слід застосовувати з великою обережністю.

У шлунково-кишковому тракті є два основні способи перетравлювання їжі. По-перше, шлунок "перемішує" її, по-друге, на їжу діють ферменти — білки, здатні розщеплювати молекули на менші частини. Тому для покращення травлення можуть застосовуватися або т.зв. гастрокінетики, тобто речовини, що посилюють скорочення шлунково-кишкового тракту, або суміші ферментів. До перших належить відомий лікарський засіб домперидон (мотиліум), до других — фестал та мезим.

Ще одна проблема, з якою напевно доведеться зіткнутися медику в гірському поході, – це печія. Її причина – підвищення кислотності в шлунку. Як боротися з кислотою? Правильно, за допомогою основ! Луг типу "туалетного каченяти", звісно, ковтати не варто, а от слабо основні речовини будуть вельми корисні. Такими є антацидні засоби. Їхні найвідоміші представники – "Алмагель", "Маалокс", будучи рідкими, важать чимало. Але антациди випускають і у вигляді таблеток – просто запитайте в аптеці, щось напевно знайдете. А щоб таблетки подіяли не гірше за гель, їх потрібно просто добре розжувати.

І ще одна група ліків, які бувають незамінні – це протиблювотні засоби. Для цієї мети цілком підійде популярний метоклопрамід (церукал). До речі, здогадайтеся, чому його корисно мати у вигляді ампул?

Глюкокортикоїди: панацея чи отрута?

Лікарі – це ті, хто виписують ліки, про які знають мало, щоб лікувати хвороби, про які знають ще менше, у людей, про яких вони не знають взагалі нічого
Вольтер

Зараз нам слід розглянути дуже цікаву та надзвичайно суперечливу групу ліків — глюкокортикоїди. У популярній літературі для туристів ви можете знайти, наприклад, такий опис цих ліків:

"Має виражену протизапальну, антиалергічну, протишокову та детоксикаційну дію, підвищує артеріальний тиск. Показання: стресові ситуації, шок, отруєння, опіки, травми, асфіксія тощо. Застосовують при алергічних захворюваннях, бронхіальній астмі, захворюваннях суглобів, інфекційних захворюваннях, гіпотензії тощо."

Хіба це не чудові засоби? Особливо приваблює кокетливе "і т.д.". Здавалося б, у будь-якій складній ситуації можна, не замислюючись, застосовувати глюкокортикоїди. Чи так це насправді? Давайте розберемось.

Почнемо, як завжди, з фізіології. Що таке глюкокортикоїди? Діяльність нашого організму регулює безліч хімічних речовин, які називаються гормонами. Препарати глюкокортикоїдів — це аналоги природних гормонів глюкокортикоїдів, що виділяються наднирниками (маленькими залозами, розташованими, як не важко здогадатися, над нирками). Глюкокортикоїди називають "гормонами стресу", оскільки вони виділяються в тих ситуаціях, коли стан організму залишає бажати кращого. Їхні ефекти численні:

У медицині використовують не лише речовини, ідентичні за хімічною структурою природним глюкокортикоїдам, а й їх синтетичні похідні. Тому препаратів цієї групи дуже багато. Найбільш поширені преднізолон, метилпреднізолон та дексаметазон. Вони відрізняються один від одного за активністю, тобто за дозою, необхідною для досягнення однакового ефекту. Вибір конкретного препарату – радше справа смаку. А дозування завжди можна легко перерахувати, користуючись наступним правилом:

(доза дексаметазону) = (доза преднізолону)/10 = (доза метилпреднізолону)/8

Отже, дексаметазон у десять разів активніший за преднізолон і у вісім - метилпреднізолон.

Тепер перейдемо до найцікавішого – питання про те, коли під час походу слід використовувати глюкокортикоїди.

Отже, глюкокортикоїди – це, звісно, не панацея, але й не отрута. Це цікава і водночас надзвичайно суперечлива група ліків, і її місце в медицині, здається, ще довго буде уточнюватися.

Засоби, що впливають на дихальну систему

Лікує хвороби лікар, але зцілює природа
Гіппократ

Про ліки, які застосовуються при важких запальних захворюваннях дихальної системи, таких як пневмонія (запалення легень), ми вже говорили – це антибіотики. А чи потрібно лікувати банальну застуду? Найчастіше її спричиняють віруси, а знищити їх дуже непросто, і шкоди від противірусних засобів, як правило, більше, ніж від самої застуди. З застудою організм справляється сам. Але деякі ліки все ж можуть бути корисними. Навіщо вони потрібні? По-перше, вони полегшують стан хворого, по-друге, допомагають запобігти "сходу" запалення в легені.

Що це за кошти?

Отже, коштів від застуди багато, і правильне їх застосування допомагає організму впоратися із захворюванням. Але все ж таки праві ті, хто каже, що "застуда без лікування минає за тиждень, а з лікуванням – за сім днів".

На завершення

Я знаю, що нічого не знаю
Сократ

Ми постаралися донести до вас найсучасніші уявлення про фармакологію препаратів, які входять до похідної аптечки. Звісно, дуже багато чого залишилося за межею, але все ж було розказано набагато більше, ніж "положено" знати "немедикам". Завантаживши в пам'ять величезний обсяг інформації про різні ліки, які можуть знадобитися у поході, час задуматися: чи потрібне мені це знання? Чи варто брати і, тим паче, використовувати таку купу таблеток, "кололок" та іншої всячини? Так, іноді (якщо чесно, досить рідко) їх наявність в аптечці може бути критичною для здоров’я учасника. Але з іншого боку, часом (продовжуючи бути відвертими, досить часто) неправильно використаний засіб може обернутися отрутою. З третього боку, практика показує, що люди, які бажають ходити в гірські походи високих категорій у важкодоступні райони й водночас залишатися живими, активно вивчають медицину та включають до складу своїх аптечок чимало сильнодіючих засобів. Як би там не було, розуміючи можливі негативні наслідки своєї роботи, ми все ж таки вирішили вам це розповісти. А що робити або не робити з цим знанням – це вже ваша справа.

Основні джерела

1. Белі Д.М., Девіс Б. Гострий гірський синдром; профілактичні переваги антиоксидантної вітамінної суплементації на великій висоті. // High Alt. Med. Biol., 2001, Vol.2, P.21-29.
2. Баррі П.В., Поллард А.Дж. Хвороба, спричинена висотою. // BMJ, 2003, Vol.326, P.915-919.
3. Бренер М, Сафані М та ін. Сучасні клінічні стратегії: Інтенсивна терапія. Видання 2002–2003 рр.
4. Співробітники дослідження CRASH. Кінцеві результати рандомізованого плацебо-контрольованого випробування внутрішньовенних кортикостероїдів у дорослих з черепно-мозковою травмою – результати через 6 місяців. // Lancet, 2005, Vol.365, P.1957–1959.
5. Дюмон Л., Мадірософф К., Трамер М.Р. Ефективність і шкода фармакологічної профілактики гострого гірського синдрому: кількісний систематичний огляд. // BMJ, 2000, Vol.321, P.267–272.
6. Холл Е.Д., Спрінгер Дж.Е. Нейропротекція та гостре ушкодження спинного мозку: переоцінка. // NeuroRX, 2004, Vol.1, P.80–100.
7. Вонг М., Човіенчик П., Кіркхем Б. Серцево-судинні проблеми інгібіторів COX-2 та НПЗП. // Australian Family Physician. 2005. Vol.34, No.11, P.945–948.
8. Долинин А. Гострі шлунково-кишкові інфекції та харчові отруєння.
9. Долинин А. Респіраторна та ЛОР-інфекція в автономних умовах походу або сходження.
10. Долинин А. Що таке шок і як з ним боротися.
11. Майський В.В. Фармакологія: Навч. пос. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2003.
12. РЛС – Енциклопедія ліків.
13. Царенко С.В. Нейрореаніматологія. Інтенсивна терапія черепно-мозкової травми. - М.: Медицина, 2005.
14. Янчевський О. Запобігання та лікування небезпечних проявів висотної гіпоксії.

Оригінал статті опубліковано тут (сайт турклубу МДУ)